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2020-09-15 11:53 未知

上海磨骨or削骨?

对于大部分仙女来说,最初对于整形换头的印象,应该就是来自于轮廓手术,毕竟有珠玉在前,令人惊叹的案例并不少。

但同时,作为四级手术,这个项目的风险也的确超过其他的整形美容手术,偶有事故或者后遗症的新闻爆出。

因此!我们今天来客观讲一讲轮廓手术中最常见的下颌角项目,磨骨和削骨的区别,以及它们到底有什么风险?

针对下颌肥大的矫正,从术式上主要分为两大类:一是截骨(下颌角区域)、二是磨削(外板区域),前者的风险相对更大。

两者除了术式不同外,主要针对的区域也不同

从医学上来说,没有百分百可控的风险,但随着技术的发展,大范围来讲,安全度有所上升。

首先,我们来一起判断一下造成“下面部1/3宽大”的核心原因,以及适应哪种方式?

需要结合角度&形态两个维度。

判断角度

一般来说,正常成年人的下颌角角度为120°,女性平均大于男性。

下颌角角度过大,为“高角型”垂直发育过度;角度过小,则容易导致面部下1/3长度明显减小,全面部宽度相对增加,被称作“低角型”,可参考下图对比案例:

实际上,“高角型”和“低角型”都有可能出现“下颌宽大”,而后者需要通过截骨改变角度(锐角变钝角)和线形(折线变弧线),才能达到比较明显的效果;

而高角的情况,则需要重点避免下颌角处截骨,否则容易造成新的畸形。

判断形态

下颌骨骼形态对面宽的影响是不可忽略的,为了方便大家理解,我们分成几个具体的小类型,并举一些例子:

I型 后下突出型:这一类型的下颌角会呈现明显的肥大,且往往伴随“底角型”,折角角度小且位置靠后,例如早期的秦岚——

II型 外翻型这里要借鉴下颌宽度与颧弓宽度的比例

比较常用的一个标准是:

面中宽度(左右颧突间距):面下部宽度(左右下颌间距)=1.3:1

如果超出这个比例,尤其是下面部宽度明显超过颧骨间距,就是比较典型的下颌外翻:

III型 复合型同时存在以上两种情况

之前我们提到过,截骨和磨骨针对的核心区域不同:

截骨术可以完整的去除下颌骨的内外板,主要范围在“下颌角-下颌缘”区域,即去除的部分会被完整抽离,不再存在:

由于肥大的部分被直接削去,术后下颌角间距明显缩小,面型改善大;低角可改善为正常垂直面型,使得侧面弧度更加接近美学弧度,放一个案例:

据临床统计,面宽缩小幅度约为10~12mm。

而磨骨主要针对的是下颌骨外板,即图示区域:

这种方式并没有完整的截取下颌骨部分,而是将外板区域修整成一个“斜坡形”,改变了左右下颌“外板-外板”之间的宽度,从而在外观上达到“下颌变窄”的效果。

这种方式是不改变下颌角形态的,术后还可以摸到明显的骨性支撑,由于不需要深入到下颌升支后缘,剥离范围较小,所以损伤较轻,恢复也较快。

根据以上知识,就可以很轻松的判断,上述3种类型中,II型外翻型肥大,下颌角正常范围内,就可以采用磨骨,代替损伤较大的削骨;

而I型和III型,以及下颌角“底角型”,都需要考虑截骨来达到明显的效果,其中III型还需要两种术式结合。

所以,再根据每个人具体情况的不同,有:下颌角弧线截骨(延伸到下颌缘)、下颌角矢状截骨(主要针对折角部位)、劈外板、复合式等名称,实际上都属于这两大类别。

然后,我们再来说一说,下颌手术的风险以及应对措施。目前普遍采用的手术方式是口内入路

口外切口较容易形成比较明显的瘢痕,特别是黄种人比白种人更易面临这个问题,在实际操作过程中比较有局限性;

但口内入路视野小、腔隙深,尤其是升支后缘精确度很难把握;且由于打磨器械需要高速运动,如果操作不当,极易误伤重要血管导致出血,也是下颌手术术中,一直被严重担心的“大出血”问题。

下颌手术二次骨折、左右不对称、神经损伤、出血、感染等问题,基本上都与“视野狭窄的切口方式”“削磨牵拉的操作术式”有关。

接下来我们详细说一说。

出血

导致出血的主要原因有2个,一是咬肌动脉出血;二是面动脉出血:

左图为下颌升支后缘出血点(咬肌动脉);右图为下颌下缘出血点(面动脉)

前者主要与下颌手术同时切除部分咬肌有关,根据目前的临床观察,切除咬肌术后会导致面部区域出现一定的萎缩、术后不平整,所以大多数情况中都不建议同时切除;

后者则是由于对下颌下缘剥离不充分,反复止血不确切导致。

这种情况一定需要及时通过结扎、电凝、填塞、加压等方式止血,并检查下牙槽神经是否受损。

对于这类手术,坚持选择正规完善、资质有保证的医院,倒不是绝对说医生的技术、审美差异,而是应对紧急情况,有充足完备的处理措施,可以及时转移急救。

第二下颌角

这种情况一般是由于截骨位置过高,或者截不透(切开不完全),造成升支后缘或髁突颈骨折(下颌最薄弱的区域),形成第二下颌角。

所以,术前定点、截骨量的判断、以及采用的术式(现多采用长弧形)就非常重要。

之前提到过,内入切口视野局限较大,因此,术前的准备、方案制定、医生对解剖结构的熟悉程度,都非常重要。

截骨量也需要周全的判断,不仅仅是截骨过多容易变成“三角脸”的问题,截骨过多,可能会损伤下颌神经,且破坏面部原有的支撑结构

下颌神经的位置大约位于下颌骨的中间部分,保留下颌骨的1/2以上,是比较安全的位置(图示C点的确定)

神经损伤

我们刚刚说了下颌神经的问题,手术中另一个极易造成损伤的是頦神经

口内切口时,切口前端不宜超过第1前磨牙,术中注意保护頦神经牵拉不能过于用力。

损伤頦神经,可能会造成暂时或永久性的下唇麻木。

另外,对下颌缘支的神经损伤,可能造成口角歪斜。

左右不对称

这个问题除了术前测量、术中本身视野的局限等,还有很多人存在“天生不对称”的情况,对医生精确度的把握要求比较高。

就目前来看,个人认为下颌手术是一项正在发展,但尚未完全成熟的项目。

术式方面,从最早期Converse提出“下颌角一次性直线截骨术”,到“多段弧形截骨术”、再到“长曲线弧形截骨术”,以及与“劈外板”的结合,流畅度和打磨的精细程度都在不断上升,处于成长阶段;

技术方面,对截骨量、截骨线设计都积累了一定的临床经验,包括术前利用X光片制作截骨膜片、软合金材料制作魔板用于术中固定、以及截骨辅助器械,但还没有完全成熟到可以高效清晰的避免“视野狭小”带来的定位问题,在某些程度上,还比较依赖医生的经验判断;

器械辅助方面,工具有骨凿、电动骨钻、打磨机、小直角电钻、来复锯、摆动锯等等,针对不同的部位和需求,以及工具间打点定位、截、磨的配合,确实在发展,但也依旧存在术中“牵拉”的问题;

所以,个人认为,随着近几年医疗技术的不断发展,安全性确实比以前提高了很多,也有不少成功的案例,但仍不能说是一个非常普遍、成熟的项目。

医院的资质、设备、医生的技术、经验、个人心理承受能力都是需要再三斟酌的。

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